La IA en la tramitación de siniestros: desde la primera notificación del siniestro hasta su resolución
Una llamada relacionada con una reclamación rara vez se ciñe al tema. Empieza con «¿en qué estado se encuentra mi reclamación?» y, en dos minutos, se aborda la interpretación de la cobertura, los requisitos de documentación, los plazos de los peritos y las estimaciones de pago. La IA basada en reglas se encarga de la primera pregunta, pero no da la talla con el resto, y esa es precisamente la razón por la que tantas interacciones relacionadas con reclamaciones siguen derivándose a un agente humano.
La IA para la tramitación de siniestros, basada en una arquitectura que da prioridad al conocimiento, gestiona todo el proceso: desde la recepción de la primera notificación de siniestro hasta las actualizaciones de estado, la aclaración de la cobertura y las solicitudes de documentación, todo ello en una sola sesión, y con cada respuesta rastreable hasta su fuente controlada.
Puntos clave
- La IA dedicada a la tramitación de reclamaciones debe gestionar interacciones no lineales que abarquen varios temas: una consulta sobre el estado de una reclamación que dé lugar a una pregunta sobre la cobertura, la cual a su vez dé lugar a una solicitud de documentación, todo ello en la misma llamada.
- Para que la automatización de las reclamaciones sea fiable, la precisión debe ser superior al 95 %. Encore ofrece una mayor precisión mediante la recuperación regulada, y no mediante la inferencia generativa.
- Registro de auditoría completo de cada interacción relacionada con las reclamaciones, que cumple con los requisitos de inspección de las autoridades reguladoras estatales en materia de seguros.
El reto de la experiencia del cliente en la tramitación de reclamaciones
Las interacciones relacionadas con las reclamaciones son algunas de las conversaciones más complejas y de mayor riesgo a las que se enfrenta cualquier aseguradora. Una respuesta errónea sobre la cobertura no es un problema de experiencia de usuario (UX), sino que podría constituir una información engañosa para el asegurado, con las consiguientes consecuencias normativas y legales.
Las aseguradoras que utilizan IA avanzada registran velocidades de tramitación hasta un 75 % más rápidas y reducciones significativas en los costes administrativos. El tiempo medio de tramitación de las reclamaciones se ha reducido a unas 36 horas entre las aseguradoras que utilizan IA, frente a los 10 días que se tardaba con los sistemas tradicionales. La diferencia entre las empresas con mejor rendimiento y el resto se debe casi en su totalidad a la arquitectura: si la IA extrae información de un conjunto de conocimientos regulado o la genera a partir de datos sin procesar, una distinción que se aborda en detalle en nuestro artículo sobre agentes de IA para el sector de los seguros.
El problema del volumen refuerza la necesidad de precisión. A escala empresarial, incluso una tasa de error mínima se traduce en cientos de reclamaciones mal dirigidas o actualizaciones de estado incorrectas al día, cada una de las cuales supone una posible queja de un asegurado o una alerta regulatoria.
Cómo lo resuelve Encore
Encore transforma el contenido original de las reclamaciones —documentos de pólizas, procedimientos de reclamación, condiciones de cobertura, información reglamentaria— en «intentos» regulados en un plazo de entre 30 y 60 minutos. La IA recurre a esa capa en cada paso, gestionando de principio a fin todo el proceso de tramitación de las reclamaciones.
- Alta precisión que evita las alucinaciones
- Mejor resolución en el primer contacto en las interacciones relacionadas con reclamaciones de diversa índole
- Registro de auditoría completo de todas las interacciones relacionadas con las reclamaciones
- Más de 850 integraciones preconfiguradas con sistemas de gestión de reclamaciones y CRM
- Incorporación de contenidos a los «intents» regulados en tiempo real en un plazo de 30 a 60 minutos
Descubre la plataforma de inteligencia artificial de Inbenta para compañías de seguros.
Por qué la gestión de reclamaciones necesita un marco de gobernanza
Las autoridades reguladoras estatales de seguros examinan minuciosamente las comunicaciones generadas por IA, concretamente en lo que respecta a la tramitación de reclamaciones. La arquitectura de «caja de cristal» de Encore registra cada paso del razonamiento —qué intención se ha identificado, de qué fuente procede, qué flujo de trabajo se ha activado—, lo que genera la documentación de auditoría necesaria para que la tramitación de reclamaciones asistida por IA sea defendible en caso de inspección.
Descubre cómo el agente de atención al cliente de Inbenta gestiona la resolución de reclamaciones con un nivel de cumplimiento normativo adecuado.
Preguntas frecuentes
¿Qué puede aportar la IA a la tramitación de reclamaciones?
La IA aplicada a la tramitación de siniestros se encarga de la recepción de la primera notificación de siniestro, las consultas sobre el estado de los siniestros, las aclaraciones sobre la cobertura, las solicitudes de documentación y las estimaciones de los plazos de pago —a través de canales de voz, chat y digitales—, resolviendo la mayoría de las interacciones de nivel 1 y nivel 2 sin la intervención de un agente en directo.
¿Qué grado de precisión debe tener la IA para la tramitación de reclamaciones?
Para que la automatización de las reclamaciones sea fiable, la precisión debe ser superior al 95 %. Encore supera ese umbral al basarse en intenciones reguladas y prevalidadas, en lugar de generar información a partir de datos no estructurados.
¿Puede la IA gestionar una llamada sobre reclamaciones en la que se traten varios temas?
Sí. El marco de Encore gestiona interacciones no lineales y sobre múltiples temas relacionadas con las reclamaciones —comprobación del estado, consultas sobre la cobertura, solicitud de documentación— en una única sesión regulada, en la que cada respuesta puede rastrearse hasta su origen.
¿Cómo cumple la IA con los requisitos normativos estatales en materia de seguros en lo que respecta a las reclamaciones?
Encore genera un registro de auditoría completo de cada interacción. Cada respuesta se remonta a una intención de origen regulada, lo que la hace defendible ante una inspección de las autoridades reguladoras estatales de seguros.
¿En cuánto tiempo se puede implementar la IA para la tramitación de reclamaciones?
Los documentos normativos, los procedimientos de reclamación y las condiciones de cobertura se convierten en «intents» listos para su implementación en un plazo de entre 30 y 60 minutos. La implementación completa es considerablemente más rápida que los estándares del sector.
¿Qué ocurre cuando cambian los procedimientos de reclamación o las condiciones de la póliza?
El motor de actualización automatizada de Encore señala las intenciones afectadas cuando cambia el contenido de origen y pone de manifiesto las lagunas de conocimiento para su revisión, lo que permite mantener actualizada la capa de conocimiento sin necesidad de realizar modificaciones manuales.
Puntos clave
- La IA dedicada a la tramitación de reclamaciones debe gestionar interacciones no lineales que abarquen varios temas: una consulta sobre el estado de una reclamación que dé lugar a una pregunta sobre la cobertura, la cual a su vez dé lugar a una solicitud de documentación, todo ello en la misma llamada.
- Para que la automatización de las reclamaciones sea fiable, la precisión debe ser superior al 95 %. Encore ofrece una mayor precisión mediante la recuperación regulada, y no mediante la inferencia generativa.
- Registro de auditoría completo de cada interacción relacionada con las reclamaciones, que cumple con los requisitos de inspección de las autoridades reguladoras estatales en materia de seguros.
Preguntas frecuentes
¿Qué puede aportar la IA a la tramitación de reclamaciones?
La IA aplicada a la tramitación de siniestros se encarga de la recepción de la primera notificación de siniestro, las consultas sobre el estado de los siniestros, las aclaraciones sobre la cobertura, las solicitudes de documentación y las estimaciones de los plazos de pago —a través de canales de voz, chat y digitales—, resolviendo la mayoría de las interacciones de nivel 1 y nivel 2 sin la intervención de un agente en directo.
¿Qué grado de precisión debe tener la IA para la tramitación de reclamaciones?
Para que la automatización de las reclamaciones sea fiable, la precisión debe ser superior al 95 %. Encore supera ese umbral al basarse en intenciones reguladas y prevalidadas, en lugar de generar información a partir de datos no estructurados.
¿Puede la IA gestionar una llamada sobre reclamaciones en la que se traten varios temas?
Sí. El marco de Encore gestiona interacciones no lineales y sobre múltiples temas relacionadas con las reclamaciones —comprobación del estado, consultas sobre la cobertura, solicitud de documentación— en una única sesión regulada, en la que cada respuesta puede rastrearse hasta su origen.
¿Cómo cumple la IA con los requisitos normativos estatales en materia de seguros en lo que respecta a las reclamaciones?
Encore genera un registro de auditoría completo de cada interacción. Cada respuesta se remonta a una intención de origen regulada, lo que la hace defendible ante una inspección de las autoridades reguladoras estatales de seguros.
¿En cuánto tiempo se puede implementar la IA para la tramitación de reclamaciones?
Los documentos normativos, los procedimientos de reclamación y las condiciones de cobertura se convierten en «intents» listos para su implementación en un plazo de entre 30 y 60 minutos. La implementación completa es considerablemente más rápida que los estándares del sector.
¿Qué ocurre cuando cambian los procedimientos de reclamación o las condiciones de la póliza?
El motor de actualización automatizada de Encore señala las intenciones afectadas cuando cambia el contenido de origen y pone de manifiesto las lagunas de conocimiento para su revisión, lo que permite mantener actualizada la capa de conocimiento sin necesidad de realizar modificaciones manuales.